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土建工程如何承包合同

作者:白尚痕2024-05-11 06:04:01

导读:第1篇:土建工程如何承包合同 甲方: 乙方: 甲方将工程的土建泥作承包给乙方完成,经双方协商一致达成如下协议: 一、工程承包范围: 1、施工图的全部泥作由乙方完成,(从基础... 如果觉得还不错,就继续查看以下内容吧!

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  第1篇:土建工程如何承包合同

  甲方:

  乙方:

  甲方将工程的土建泥作承包给乙方完成,经双方协商一致达成如下协议:

  一、工程承包范围:

  1、施工图的全部泥作由乙方完成,(从基础垫层开始,包括砼浇筑,砖砌体,室内粗装修即楼地面垫层、找平层、墙顶抹灰、卫生间根据业主要求完成,外墙饰面,预制构件安装,脚手架搭拆等)。

  2、乙方自行负责组织施工工具,用具,包括振动器、振动棒、振动板、电机电缆、软水管等。

  3、各楼层各工序必须做到工完场清,材料、设备清理堆放入库。

  二、工程质量:

  1、乙方必须按甲方提供的施工图施工,保证工程质量,轴线标高正确,各分部分项工程质量必须符合设计及GB50300-20__施工质量验收统一标准的合格等级。

  2、工程质量验收必须经有关职能部门检查验收并出具认可文件。

  3、如施工质量不符合设计、业主、监理及规范要求,造成返工或浪费的材料及人工费用全部由乙方负责。

  三、单价及付款:

  1、按实际完成建筑面积计算单价为元/m2。

  2、甲方每月按工程完成量的50%支付人工工资给乙方,在主体断水完按建筑面积付足20.00元/m2,装修阶段仍按月完成量的80%支付人工工

  资,余款待工程竣工验收合格后一次性结算付清。

  3、以上单价中已包含人工费,小型工具费,安全施工补偿,劳保福利等各项津贴补助。

  四、工期:

  乙方在进场之日起200天全部完工,如未按甲方要求完成,延期每天罚款100.00元。

  五、安全:

  1、乙方在施工中必须遵守施工现场安全规定和公司安全管理制度,严格按59-99规定必须达到优良(合格)标准化施工现场。发生安全事故经济费用在20__.00元以内全部由乙方自行负责,如超出20__.00元则由甲方负责80%,乙方负责20%。

  2、乙方必须严格遵守安全施工合同的所有条款。

  六、其他:

  1、对原材料故意造成浪费或者乱丢乱倒砂浆、砼等,根据量的多少罚款50.00元~1000.00元。

  2、如乙方未按工程进度及质量要求施工,甲方有权责令其出场。对所完合格工程量按50%计算人工费结算给乙方,余下工程由甲方另行安排。

  3、附安全施工合同一份。

  本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字生效。

  甲方(签章):乙方(签章):

  年月日

  第2篇:土建工程如何承包合同

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国经济法》、《湖南省建设工程施工合同》和《湖南省建筑劳务合作合同》的有关规定,为明确双方劳务分包中有关经济方面的权利、义务和违约责任,经双方协商同意签订本合同。

  第一条:

  工程名称: 湖南长沙芙蓉北路国家粮食储备库迁建项目5#仓库 室内面积: 7344m2(按轴线计算)

  工程地点: 长沙市开福区青竹湖镇芙蓉北路

  第二条:

  分包项目: 粮食储备库5#仓库土建部分(图纸涉及内容)

  分包内容: 基础开挖、场地平整、砌墙抹灰、浇筑砼、防水施工、内外墙涂料粉刷等一切图纸内容(钢结构施工内容除外)。

  第三条:劳务价格:

  1 (劳务清单附后)其中总价含机械费、人工费、施工安全文明措施费等,

  2、本总价已考虑雨季施工、误工等一切不可预见费,如有发生上述费用均由乙方自行解决。

  3、本总价为包干价,不得变更。

  第四条:乙方必须完成下列指标

  一、 工程质量:合格

  二、 工 期:3个月,具体以建设单位要求为准。

  三、 安全消防:

  工伤频率 0 %,无重伤、无死亡、无一次轻伤多人事故,无大小火灾事故(详安全协议)。

  四、文明施工:文明安全达标工地

  第五条:劳务费的结算和支付

  进场暂不付劳务款,根据乙方每月施工完成的工程量,在每月25日报甲方审核,甲方应在次月1日审核完并支付完成量的70%,余款在竣工结算后(除留5%保修金外)一个月内支付,保修金待2年保修期满后一个月内付清。

  第六条:双方责任

  一、甲方责任:

  1、甲方于施工前提供施工场地,临时设施用地以及施工图纸和有关的技术资料,提供必备的材料等。

  2、全面负责工期、质量、安全生产、文明施工等管理工作。

  二、乙方责任:

  1、乙方要做好施工前的准备工作,按图施工。

  2、乙方要严格遵守国家与公司的各项法律、法规及规章制度。

  3、要确保工程质量和工期进度。

  4、配合甲方资料的收集整理工作。

  5、乙方至少派1名技术人员在施工现场进行技术指导。

  6、乙方应给所有施工人员购买意外伤害保险,否则后果自负。

  三、施工中有关工程设计的变更需经甲方会同有关部门洽商同意并作好记录签字,作为存查的依据。

  四、乙方使用材料需提前3—5天以书面形式通知甲方,否则,造成停工待料等一切后果,责任乙方自负。

  五、隐蔽工程于隐蔽前乙方通知甲方到场检查,合格后甲方会同监理及建设单位代表办理检查验收手续。

  第七条:乙方违约责任及处罚

  一、乙方要严格执行工期计划,每拖延一天罚1000元。

  二、质量达不到要求,除返修外另按其它条款中所规定的要求罚款。

  三、文明施工及安全消防等达不到要求外另按其它条款中所规定的要求罚款。

  四、乙方负责对已完成品、半成品及原材料进行保护,若发生损坏要照价赔偿。

  五、乙方施工过程不得中途退场,否则给甲方造成一切损失均由乙方承担。

  六、乙方施工过程中,要配合钢结构施工交叉作业。

  第八条:其它:

  一、机械费:乙方自备所有中小型机械和所有工具用具,其费用已包含在总价内。

  二、模板、脚手架等均由乙方自备其费用已包含在总价内。

  三、本工程钢结构基础预埋由甲方负责,乙方有配合的义务。

  四、本工程土建施工人员路费及食宿费由乙方自行解决。

  五、乙方派人负责看管现场材料,材料每次进场甲方需和乙方现场负责人办理好交接手续,如有丢失,乙方负责原价赔偿。

  第九条:承诺书

  1、乙方保证确保该项目管理人员的稳定性,未经甲方同意不得随意更换现场管理人员。如有发生,甲方有权清除施工队,并不予办理结算。

  2、确保整个工程施工现场、临时设施区的保卫和清理,做到文明施工。

  3、确保工程中三检资料的完备性,同时做到及时报验。

  4、乙方严格按照甲方的质量要求施工,如在施工中,质量低劣,达不到标准,乙方愿罚2万元。

  5、以上协议一式贰份,甲乙双方各执壹份,盖章签字后生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  第3篇:土建工程如何承包合同

  合同编号:_________

  签订地点:_________

  签订日期:_________

  发包方(简称甲方)

  承包方(简称乙方):

  根据《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律规定,经甲、乙双方协商同意,达成如下协议:

  一、工程名称:__________________。

  二、施工地点:__________________。

  三、工程内容:

  刮外墙腻子、打水刷、封闭底漆一遍、五至八年调色外墙漆两遍。

  四、承包方式:

  外墙涂料带料施工。

  五、工期要求:______天竣工。从___年___月___日开始至___年___月___日结束。由甲方原因或天气等不可抗拒力等原因致使无法正常施工,工期顺延。

  六、甲、乙双方责任:

  1、甲方责任:

  ①现场达到乙方施工要求,无施工障碍。无条件提供水、电,塔吊配合乙方施工。

  ②甲乙双方交叉施工时,甲方负责现场工作的协调,协助。达到不窝工,以保障工期不延误。

  ③及时按合同支付乙方工程款,以保证工程顺利进展。

  2、乙方责任:

  ①文明施工,遵守各项规章制度,不影响其他工人工作。

  ②严格按施工程序施工,搞好局部卫生工作。严禁野蛮施工。

  ③墙体表面因原始遗留原因造成的不平整,局部的酌情处理。情况复杂的与甲方协商解决。

  ④乙方雇工的一切安全问题由乙方负责,出现任何问题及雇工保险等事宜均与甲方无关。

  七、工程验收:

  1、达到国家普通施工标准。

  2、本工程经甲方验收合格后视为交付。

  八、合同价款与计算方式:

  1、合同总价款

  面积计算方法:

  2、工程价款支付方式:

  ①工人及原料进入施工现场后,付工程款总造价的%给乙方。

  ②

  九、其他约定:

  在合同约定期内,出现质量问题由乙方负责解决。

  十、本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同一式三份,甲方一份,乙方两份,具有同等法律效力。

  甲方单位(盖章):

  乙方单位(盖章):

  法定代表人(盖章):

  法定代表人(盖章):

  或授权代理人(盖章):

  或授权代理人(盖章):

  电话:

  电话:

  签订日期:___年___月___日

  第4篇:土建工程如何承包合同

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)

  梁板供水站管道安装工程、水处理设备安装的土建工程、施工便道及滤料购置,经询价采购乙方实施该工程,经双方协商,特签订本合同书。

  一、工程名称:邻水县梁板供水站技改工程

  二、工程建设内容:管道及管沟工程、水处理设备安装的土建工程、施工便道及滤料购置。

  三、建设标准:执行《工程建设强制性标准条文》(水利工程部分),质量合格。

  四、建设工期:_______年11月30日前完工,工期1个月。

  五、合同价款:根据采购价为9.95万元(大写玖万玖仟伍佰元正)。

  六、工作职责:

  1、甲方工作职责:负责工程施工技术交底,监督工程施工质量。

  2、乙方工作职责:

  严格按工程技术要求组织施工,确保工程建设质量,保证工程施工安全,出现施工安全事故概由乙方负责。

  七、付款办法:

  工程竣工验收合格付款。

  八、本合同一式三份。甲乙双方及水务局各执一份,本合同自双方代表签字,工程竣工验收合格,结清工程款后终止。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  第5篇:土建工程如何承包合同

  发包方:(以下简称甲方)

  承包方:(以下简称乙方)

  甲方在山东万海电力寿光羊口35兆瓦光伏电站土方项目,同意将该土方项目以包工包料形式承包给乙方施工。依照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》及有关法律法规,本着平等互利的原则,结合本工程具体情况,经甲、乙双方协商达成以下合同条款:

  一、工程概况

  1、工程名称:山东万海电力寿光羊口35兆瓦光伏电站土方项目

  2、工程地点:山东寿光羊口

  二、承包方式:以包工包料的形式承包给乙方施工。乙方应包该项工程的施工质量、工期、施工安全及工程竣工验收合格。

  三、工程造价及承包范围:

  1、场平:在满足施工要求范围内,要求场地平整,无缺陷,价格以整体总包的形式,价格总计6万元(陆万元整)。

  2、场地回填:根据工程项目,根据总包方提供土方量,场地内需回填土方43000立方,价格为9元/立方,工程款合计387000元(参拾扒万柒仟元整)。

  3、场地内修路:场地内需修路约7000m,要求路基础宽4m,石子铺设厚度20cm,路面压实,符合总包方的要求,价格88元/每断面(即22元/平方米),由于场地原因,具体结算方式根据甲方要求来据实结算。

  四、工程款支付方式:

  1、根据上海电力建设有限责任公司(总包方)的付款方式,甲方(菏泽市

  华健岩土工程有限公司)来支付乙方的工程进度款。

  五、施工工期:

  1、根据上海电力建设有限责任公司(总包方)的工期进度要求来合理施工。

  2、因不可抗拒的客观情况影响工程进度的,经甲、乙双方协商,工期可相应顺延。

  六、甲方的工作及责任:

  1、开工前、准确提供建筑物四大角位置的控制点、水准点及位置。

  2、开工前,由甲、乙双方组织图纸会审和技术交底。协商一致,方可施工。

  3、甲方要根据上海电力建设有限责任公司(总包方)的进度款要求来支付工程进度款。

  七、乙方的工作及责任:

  1、乙方在施工中必须有足够的建筑材料和建筑机械,以保证工作项目的顺利完成。乙方施工要平整场地清除地上、地下障碍物等,处理邻近建筑物保护工作,并承担以上工作的费用和安全责任。

  2、乙方处理地下管线及临近建筑的保护工作。

  3、乙方必须按甲方提供的图纸及相关建筑法律、法规、强制性标准施工。在工程质量方面同要达到国家规定的质量验收合格标准,并按规定的时间完成任务整个工程项目。

  4、在施工过程中,乙方必须服从甲方代表(或监理人员)的监督,加强各班组人员的管理。提高安全施工意识,做好安全文明施工工作。如出现安全事故或打架斗殴事件所造成的一切损失,概由乙方负责。

  第6篇:土建工程如何承包合同

  发包方:(以下简称甲方)

  承包方:(以下简称乙方)

  甲方在山东__寿光__35兆瓦光伏电站土方项目,同意将该土方项目以包工包料形式承包给乙方施工。依照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》及有关法律法规,本着平等互利的原则,结合本工程具体情况,经甲、乙双方协商达成以下合同条款:

  一、工程概况

  1、工程名称:山东__寿光__35兆瓦光伏电站土方项目

  2、工程地点:山东寿光__

  二、承包方式:以包工包料的形式承包给乙方施工。乙方应包该项工程的施工质量、工期、施工安全及工程竣工验收合格。

  三、工程造价及承包范围:

  1、场平:在满足施工要求范围内,要求场地平整,无缺陷,价格以整体总包的形式,价格总计6万元(陆万元整)。

  2、场地回填:根据工程项目,根据总包方提供土方量,场地内需回填土方43000立方,价格为9元立方,工程款合计387000元(参拾扒万柒仟元整)。

  3、场地内修路:场地内需修路约7000,要求路基础宽4,石子铺设厚度20c,路面压实,符合总包方的要求,价格88元每断面(即22元平方米),由于场地原因,具体结算方式根据甲方要求来据实结算。

  四、工程款支付方式:

  1、根据上海__公司(总包方)的付款方式,甲方(____市

  华健__工程有限公司)来支付乙方的工程进度款。

  五、施工工期:

  1、根据上海__公司(总包方)的工期进度要求来合理施工。

  2、因不可抗拒的客观情况影响工程进度的,经甲、乙双方协商,工期可相应顺延。

  六、甲方的工作及责任:

  1、开工前、准确提供建筑物四大角位置的控制点、水准点及0.00位置。

  2、开工前,由甲、乙双方组织图纸会审和技术交底。协商一致,方可施工。

  3、甲方要根据上海__公司(总包方)的进度款要求来支付工程进度款。

  七、乙方的工作及责任:

  1、乙方在施工中必须有足够的建筑材料和建筑机械,以保证工作项目的顺利完成。乙方施工要平整场地清除地上、地下障碍物等,处理邻近建筑物保护工作,并承担以上工作的费用和安全责任。

  2、乙方处理地下管线及临近建筑的保护工作。

  3、乙方必须按甲方提供的图纸及相关建筑法律、法规、强制性标准施工。在工程质量方面同要达到国家规定的质量验收合格标准,并按规定的时间完成任务整个工程项目。

  4、在施工过程中,乙方必须服从甲方代表(或监理人员)的监督,加强各班组人员的管理。提高安全施工意识,做好安全文明施工工作。如出现安全事故或打架斗殴事件所造成的一切损失,概由乙方负责

  第7篇:土建工程如何承包合同

  甲方:______有限公司

  乙方:__________________

  本着互惠__共同发展的原则,就甲方二车间的原矿粗选承包给乙方生产管理,经甲乙双方友好协商达成以下协议:

  一、原矿粗选厂地址:有限公司二车间

  二、合同期限:年____月__X至________年____月日止。

  三、承包任务:全年生产时间为个月。每月生产时间为天(其他为检修设备时间),日处理原矿吨,月处理原矿万吨;

  四、甲方职责:

  1、甲方提供现有的选矿设备、现场作业机车及运输车辆(司机伙食费按乙方月均单人标准由甲方承担)、职工住宿、办公室设施、职工食堂及灶房设备,工人洗浴设施。

  2、甲方根据乙方生产量无条件提供满足乙方原矿供给。

  3、甲方保证乙方的生产,生活用电,用水,尾矿堆放场地,矿石运送和开采设备的正常运行。

  4、甲方负责配备现场生产协调人员,进行甲乙双方现场工作的协调。

  5、甲方提供乙方生产时所有备品备件及易损件的供应(易燃易爆物品安全管理工作由乙方负责)。

  6、乙方应每月提前申报备品、备件、易损件,由甲方统一采购。如因乙方已提计划,甲方采购怠慢或储备不足,所造成的一切损失全部由甲方承担。

  六、乙方的职责:

  1、乙方负责组织选矿__的各种技术工作及劳动力的合理安排。承担选矿__生产设备的维修工作。

  2、乙方负责完成甲方下达生产原矿石量的任务。

  3、乙方负责进厂工人的安全教育。

  4、乙方至合同鉴定后进厂工人的实际人数向甲方缴纳工人的保险金额(此保险有甲方代买)。

  5、经双方商定乙方需向甲方缴纳生产保证金元。甲方在每月结算后从乙方结算金中扣除叁万元作为生产保证金,直至扣清为止。合同期满时,甲方在__X内无偿全额退还保证金。甲方不能及时退还改保证金,须按每日向乙方赔偿保证金总额的10%作为滞纳金。

  6、乙方在生产期间维护保养好甲方现有生产设备(不包括各种生产车辆及与生产无关设备)。

  7、乙方只负责处理矿石量,选矿指标全部由甲方技术人员来完成,乙方积极配合完成。

  七、结算方式:

  1、结算按甲乙双方实际处理矿石量(运输车数,按吨车计算)签字认可的数据报表,每自然月上报公司核实后给予结算。

  2、甲方公司每月核实双方签字认可的乙方生产量后在次月__X内给予发放一切承包费用。

  3、乙方员工工资发放时有双方财务人员在场统一由甲方给予发放,除去工资一项,剩余款项甲方一次性付给乙方。

  八、承包单价、奖罚和任务:

  1、承包单价为每处理一顿原矿元人民币。

  2、每日处理原矿石量不低于壹万伍仟吨,每月生产日期不低于天,月处理矿石量不得低于万吨,月处理量低于万吨时,所缺数量按每吨元从承包费中扣除;

  九、甲方的权利和义务:

  1、甲方有权监督、检查乙方的选矿全过程。发现问题及时提出,双方协商及时纠正处理。

  2、甲方中途无故解除合同或不按月发承包费,致使乙方无法按本合同约定的去执行。甲方应按乙方月处理原矿石量万吨(合同签订有效期限)进行赔偿乙方损失。

  3、在乙方生产维修期间,材料费用为甲方支付,人员工资由乙方承担。如遇工艺流程改造,设备增减时生产的一切费用及工人工资生活费用全部由甲方承担。

  4、在生产期间如遇工伤事故发生时甲方垫付前期所有费用,事后由保险公司赔付后给予扣除,剩余款项交付当事工人。

  5、生产期间由于政府介入、村民闹事、停电、等不可抗力因素等所造成的停产累计三天以上时,甲方应相应按日产量吨从承包任务中递减当月任务量,停产影响总量(吨天)剔除三天产量后按每吨元双方结算进行补偿。

  十、乙方的权利和义务:

  1、生产中工人生活费、劳保用品等均有乙方自行解决。

  2、确保安全生产,并配有专业管理技术人员,在承包期负责设备保养和维修,如遇设备损坏双方有专业技术人员现场鉴定,如是乙方责任则有乙方承担(如正常损耗乙方不予承担任何损失)。

  3、经常性对工人进行安全教育,严格按照安全操作规程操作,管理好自己的职工。

  4、乙方必须服从甲方的统一管理,协调调配,一切以公司整体利益为主。

  5、乙方员工必须遵守一切国家规定安全劳动规则。上班期间不准酗酒,严禁打架,睡觉,脱岗,玩手机等一切与工作无关的事情。

  十一、违约责任:

  1、双方严格遵守合同,不得违约。如有违约,由违约方向守约方赔偿造成的一切经济损失,并承担相应的法律责任。

  2、乙方必须按时完成甲方下达的生产任务,乙方如连续两个月不能完成甲方下达的生产任务,甲方有权单方面终止承包合同。

  3、双方如有特殊原因需终止合同,应提前1个月以书面形式告知对方。并说明原因,取得对方同意后,双方协商终止本合同。

  4、乙方在设备正常,处理矿石量达到任务要求时,甲方不得单方面提出解除合同,否则给予乙方赔偿连续生产四个月的承包费。

  十二、本合同未尽事宜,由双方协商解决。协商不成可向当地经济仲裁委员会提起仲裁。

  十三、本合同的附带补充合同同样具有法律效力。

  十四、本合同一式三份,甲乙双方各持一份,存档一份。双方进厂签字、盖章后生效。

  甲方:__________________法人代表盖章

  乙方:__________________身份证号:__________________

  签订时间:____年____月____日

  第8篇:土建工程如何承包合同

  甲方:

  乙方:______(身份证号:____)

  甲乙双方遵循平等、自愿和诚信原则,双方就______项目水池施工事项协商一致,签定本合同。双方共同遵照执行。

  一、工程名称:______项目。

  二、工程地点:______规划制指定区域。

  三、工程内容和规格:新修水池共计1个。

  四、施工要求:

  1.按甲方提供的设计图纸要求进行施工;

  2.水池施工质量达到______项目主管部门验收合格标准。

  五、工程工期:____年____月____日至____年____月____日。共____天。

  六、工程承包方式:包工不包料。

  七、工程施工单价:1、水泥标砖单价:0.5元/块(规格:240x115x53;按国家规定);2、内粉单价:14元/m2(含打底、抹灰、青光三道工序);3、混凝土垫层单价:15元/㎡(含浇筑、青光);以上工序施工完毕,试水一周合格后双方现场签字同意完善验收手续。

  八、结算及付款:

  乙方施工完毕后,经甲方项目负责人现场验收合格后,在施工完毕当月25日前由乙方提交工程款付款申请及验收合格签字资料至甲方财务,甲方在次月5日完结付款(周末、法定假日顺延)。

  九、甲方责任:

  1.负责施工用材料进场到施工指定区域;

  2.协调组织工程的竣工验收和竣工结算;

  3.监督检查乙方施工。

  十、甲方权力:

  甲方发现乙方出现下列情况时,有权单方面解除承包施工合同、有权拒付工程款、有权要求乙方作出经济赔偿:

  (1)工程转包;

  (2)乙方原因造成施工进度滞后或者不能按期完工交付使用;

  (3)发生重大工程质量事故;

  (4)不遵中吉殡仪馆项目部有关工程施工、质量管理规定。

  十一、乙方责任:

  (1)认真组织施工,自觉接受甲方监督检查;

  (2)认真履行合同承诺,按期完成施工任务,确保按时竣工交付使用;

  (3)严格执行项目建设规范要求,按图施工,文明施工,确保施工质量;

  (4)加强安全施工教育和管理,及时消除安全隐患,杜绝安全事故发生,并对施工过程中出现的所有的安全责任负全责。

  十三、乙方权力:

  有权要求甲方按合同约定结算工程款。

  十四、违约责任:

  1.乙方延误工期,不能在时限规定日期竣工并验收合格的,按日承担元的违约责任(累计计算)。

  3.质修期内发生质量问题,乙方应在接到甲方通知2日内进行维护修理,否则甲方有权委托其他施工单位进行修理。因此发生的费用从保修金中扣除。

  4.甲方原因造成施工过程中途停建或由于设计变更以及设计错误造成的返工,由建设单位赔偿乙方因此造成的实际损失;

  5.甲方不按合同约定结算并支付工程款,承担相当于所欠金额一倍的违约责任。

  十五、本合同未尽事宜双方协商解决。协商不能达成一致意见的,申请人民法院裁决。

  十六、本合同自双方签字盖章(按手印)后生效,全部工程竣工,工程款项结清后失效;

  十七、本合同一式四份,双方各执二份。

  甲方:___________

  乙方:___________

  ____年____月____日

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