导读：医保结算清单的管理制度 (一) 一、入院管理 1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。 2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提... 如果觉得还不错，就继续查看以下内容吧！
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医保结算清单的管理制度 (一)
一、入院管理
1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。
2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。
3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。
4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。
二、外院单据管理
1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。
2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。
3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。
三、结算管理
1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。
2.认真核对医保结算单中的各项指标。
3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。
四、上报材料管理
1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。
2.将上述表格、医保结算单报医保中心。
医保结算清单的管理制度 (二)
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
医保结算清单的管理制度 (三)
1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。
2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。
3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。
4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。
5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。
6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。
医保结算清单的管理制度 (四)
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保结算清单的管理制度 (五)
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保结算清单的管理制度 (六)
一、店面行为规范
1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。
2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。
3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。
4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。
5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。
6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。
7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。
8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。
9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。
二、店面管理
（一）培训管理
1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。
2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。
3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。
4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。
5。当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习
（二）商品管理
1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。
2、商品管理在符合GSP条款的。基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。
3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。
4、设置效期药品（在入库操作时即以录入效期）管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。
5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。
（三）客户管理
1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。
2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。
3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。
4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。
（四）销售管理
1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。
2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。
3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！
（五）财务管理
1。主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。
2。对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。
三、店员职责及要求
1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。
2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。
3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。
4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。
5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。
6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。
7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。
8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。
9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。
四、工作流程
（一）组织晨会的召开
1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。
2、传达老板重要文件及通知。
3、昨日营业状况确认、分析。
4、针对营业问题，指示有关人员改善。
5、分配当日工作计划。
（二）对店内状况的确认及工作安排
1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。
2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。
3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。
五、接单流程
接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。
1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。
2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。
3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。
4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。
5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。
六、绩效管理
（一）销售计划制定
1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。
2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。
3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。
（二）销售计划执行
根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。
（三）执行情况分析
1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。
2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。
（四）绩效考核及奖励、处罚
1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理奖励；
2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司相关规定处理。
（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。
医保结算清单的管理制度 (七)
第一章总则
第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。
第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。
第二章定点零售药店的确定
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。
第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医保药品标识。
评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。
第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章定点零售药店运行管理
第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。
第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。
经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。
第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。
第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。
第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。
第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。
第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章经办管理服务
第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。
第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。
第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。
参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。
第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
（四）中止或解除医保协议。
第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章定点零售药店的动态管理
第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。
第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。
第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。
第六章定点零售药店的监督
第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。
第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。
经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章附则
第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。
定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。
医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。
第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。
第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。
医保结算清单的管理制度 (八)
为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。
一、基金管理总体原则
(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。
(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。
(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。
(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。
二、基金支付类型及审批程序
(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。
2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。
3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。
(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。
1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。
2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。
3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。
4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。
三、代付药品结算
全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。
四、市级医疗费用结算
(一)城乡居民基本医疗保险
根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。
(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出
由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。
五、待遇支付结算
(一)城乡居民基本医疗保险
市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。
(二)城镇职工基本医疗保险
职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。
(三)大病保险和意外伤害保险支付
大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。
六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。
医保结算清单的管理制度 (九)
一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。
三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。
四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。
六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。
九、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
医保结算清单的管理制度 (十)
为强化基本医疗保险用药，加强诊疗和服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。定点药店要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药，提高目录内药品的备药率，使药品使用率达到要求。定点零售药店要做好以下几点：
1、外配处方，（或医疗保险专用处方）必须由定点医疗机构的医师开具，定点零售药店要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核签字，并保留两年以备核查。外配处方和非处方购药要分别管理，单独建帐。严禁使用IC卡，或个人帐户购买《自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。
2、定点零售药店对使用IC卡或个人账户购药者，必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰，规范。回执存根联保存两年以上。
3、对持基本医疗保险卡（或证）与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价，不得对参保人施行价格歧视。
4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构，基本医疗保险药品及药品的价格信息，对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈，共同维护医保药品数据库。
5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定，按时审核结算费用，对不符合基本医疗保险支付范围的费用，有权拒付。
6、对违反服务协议规定的定点零售药店，由当地劳动保障行政部门视情节给予警告，责令改正，通报批评或直至取消定点资格。
7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店，两年内不得进入基本医疗保险定点范围。
8、定点零售药店的资格申请书，资格证书，标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。
结尾：非常感谢大家阅读《医保结算清单的管理制度(通用10篇)》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注作文录「Zwlu.Com」，一起成长！
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