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打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇1
为进一步巩固打击欺诈骗保成果，保持打击欺诈骗保的高压态势，持续强化医保基金安全监管工作，根据国家、省局、市局统一部署，决定今年在全县范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）。为确保专项治理顺利实施，特制定本方案。
一、总体要求
遵循“标本兼治”的思路，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持自查自纠问题处罚从宽、抽查复查发现问题处罚从严，通过开展打击欺诈骗保专项治理，进一步健全医保基金监管长效机制。
二、治理重点
专项治理按照属地管理原则，以“三大机构”（医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店）、“四大政策”（大病保险、门诊特殊慢病、异地就医直接结算、特殊药品和国家谈判药品限定支付）为重点，综合运用现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查等多种有效方式，对县内三大机构遵规守法和履行协议情况开展精细检查，对既往查处的重点地区、重点机构、重点问题进行“回头看”，对欺诈骗保行为实施精准打击，确保打击成效。
对参照医疗保障基金管理的大病保险基金、长期护理保险基金、医疗救助基金中存在的欺诈骗保行为在本次专项治理活动中也应按同等要求严厉打击。
具体治理内容如下：
1、医保经办机构
依据经办管理服务相关制度重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
2、定点医疗机构
重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、超医保支付范围、违规支付医保费用、进销存管理混乱、财务及价格管理混乱及其他违法违规行为。
3、定点零售药店
重点治理串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、门诊特殊慢病及特殊药品处方管理不规范、进销存管理混乱及其他违法违规行为。
专项治理过程中，上述检查重点与大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行情况将统筹推进，并按要求在附表2（1-4）中填报反映；高度重视长期护理保险基金、医疗救助基金经办机构、定点机构、工作人员、参保人在“收、管、用”环节存在的欺诈骗保行为，通过专项治理建立健全相关准入退出、基金管理、监督检查、处罚惩戒等配套制度，并按要求在附表2（5-8）中填报反映。
三、工作安排
本次专项治理工作分为动员部署、自查自纠、抽查、迎检、复查、总结报告六个阶段。
1、动员部署阶段（5月20日前）。
县医疗保障局成立专项治理领导小组，局党组书记__任组长，__任第一副组长，__、__任副组长，成员有：__、__、__、__、__、__、__、__、__、__。领导小组下设办公室，办公室主任由__兼任，基金监管股负责日常具体工作。
其它相关机构要立即按照文件要求，结合本单位实际情况，制定相关专项治理方案。
2、自查自纠阶段（5月21日-6月15日）。
按照全市统一安排，根据实施方案有序有效组织三类机构，对照《20__年专项治理自查自纠重点问题清单》（附件1）开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2023年1月1日至20__年5月31日，期间发生的违规行为，已作处理的不再处罚。定点医药机构、医保经办机构要严格按照时间节点和进度，报送自查自纠情况和有关表格。“三类机构”要按要求将自查自纠报告在6月15日前报送基金监管股，列明自查问题和整改落实情况，填报《20__年（县、市、区）专项治理自查自纠情况表》（附件2）。
3、抽查阶段（6月15日-6月30日）。
我局将组织人员对各类定点机构自查自纠情况实行全覆盖的检查。期间，市医疗保障局也将组织相关人员对我县自查自纠开展情况进行督促和指导，对既往查处的重点地区、重点机构、重点问题进行“回头看”，对于此次发现仍未整改到位的问题予顶格查处。
4、迎检阶段（7月1日-8月31日）。
按照市局方案，市局将结合2023年专项治理工作情况研究制定抽查工作方案，组织开展对我县经（承）办机构、定点服务机构的抽查工作，对各类各级经（承）办机构实行必查，被抽查定点机构采取随机抽取的方式产生。
局专项治理领导小组抽查内容包括各医院专项行动组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定等。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，将通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，将予以通报批评。
5、复查阶段（“秋季攻坚”行动）（9月1日——11月15日）。
省医疗保障局将于9月份组织开展打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动，对市县两级经办机构和大型医疗机构为重点组织开展复查。具体行动方案等省医保保障局发文通知。
6、总结阶段（11月16日——11月30日）。
所有“三类机构”汇总专项治理开展情况，形成工作总结，在11月16日前报局基金监管股。县医疗保障局将对相关工作进行汇总，按要求报送市医保局。
四、工作要求
一是思想高度重视。各类机构要高度重视打击欺诈骗保专项治理工作，主要负责同志是专项治理第一负责人，要亲自部署，强化人员组织和保障工作；分管领导要靠前指挥，协调解决工作中遇到的问题，确保专项治理顺利进行。
二是创新宣传方式。各相关单位要将集中宣传月制作的海报和广告在定点医药机构尤其是二级及以下医疗机构、基层药店张贴或播放，扎实做好专项治理宣传动员，用群众听得懂的语言、乐于接受的形式，普及医保政策，落实好举报奖励政策。引导定点医药机构通过自查自纠发现内部管理存在的问题，推动建立医院医保监控稽查制度，完善自我监督制度体系。
三是严守工作纪律。建立调度制度，定期通报工作开展情况。坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象，不得因检查影响定点医疗机构和定点零售药店的正常工作秩序，不得影响参保人员正常的工作生活。
四是认真总结剖析。对发现的问题要认真剖析，全面总结，分析原因，找准症结，以专项治理为契机，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理，推动建立长效机制。检查情况的备查资料、自查原始资料等要及时归档，确保档案资料齐备，以备上级部门检查。县医保局将分别在7月、9月、四季度每个月和次年1月，对各机构自查自纠情况、抽查情况、“秋季攻坚”行动以及专项治理工作情况进行全县通报。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇2
为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，根据省、市医疗保障局《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》《20__年打击欺诈骗保专项治理工作方案》要求，为持续巩固我区打击欺诈骗保专项治理成果，进一步加大对我区欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我区实际，制定以下工作方案。
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，在全区开展以医保经办机构、定点医药机构基金专用账户自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。
二、检查方式、范围及内容
（一）检查方式
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。
（二）检查范围
全区医保经办机构、定点医药机构基金专用账户。
（三）检查内容
1、医保经办机构（包括承办意外伤害保险和大病保险的商保机构）：是否存在医保目录录入和审核不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位等问题；是否存在内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等问题；是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用等问题；以及内部人员是否存在“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。
2、定点医疗机构：是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费等问题；是否存在虚增医疗服务、伪造医疗文书票据等问题；是否存在超医保支付范围（限定）结算等问题；是否存在挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。
3、定点零售药店：是否存在编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；是否违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；是否存在为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；是否冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；是否存在将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；是否存在骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。
三、工作步骤
本次专项治理从20__年4月到11月。主要分为学习教育、自查自纠、检查抽查、复查巩固、总结完善五个阶段。
（一）学习教育阶段（4月份）区医保局召开全区打击欺诈骗保专项治理工作动员会，开展理想信念和法纪教育，结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，认真组织本单位干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》；相关单位要结合基金监管集中宣传月活动，组织本单位干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党规党纪、法律法规内容，以及国家、省、市医保局发布的各项政策，并组织医务工作者签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。
（二）自查自纠阶段（5月份）区医保经办机构和区属定点医药机构对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展自查自纠和整改落实。自查自纠数据的起止时间为20__年1月1日至20__年5月1日。自查单位于自查自纠工作结束后，分20__年度、20__年度、20__年度3个年度分别向区医保局书面报送自查统计报表和总的自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠违规问题涉及医保基金于自查报告上报后的30个工作日内退回医保部门。5月31日前，各医保经办机构和区属定点医药机构将自查自纠情况统计表（附件2、附件3、附件4）和自查报告报送区医保局。
（三）检查抽查阶段（6-9月份）。6-7月份，区医保部门会同纪检监察部门按照工作安排，组织专项检查组，开展全覆盖检查。主要检查区属医保经办机构、定点医药机构、举报反映强烈的定点基层医疗机构。
8-9月份，专项检查组对全覆盖检查中存在问题的单位再进行一次“回头看”。
对检查中发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
（四）复查巩固阶段（10月份）。对省局9-10月飞检移交我区的问题，作进一步调查核实和处理。适时组织“回头看”，对前期查处涉及违规金额较大、性质较恶劣的再复查，情况属实的将依规依纪依法从严处理，进一步巩固前期整治成果。
（五）总结完善阶段（11月）。区医保经办机构、区属医药机构要认真总结专项治理中自身存在的各类问题、解决的办法、今后的整改方向，以及专项治理工作中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于11月1日前将专项治理情况报告书面报送区医保局。
四、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。区医保经办机构、区属医药机构要将维护基金安全作为首要任务，发挥党建引领作用，增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。区医保局将成立专项治理工作领导小组，统筹推进全区专项治理工作。区医保经办机构、区属医药机构主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，认真组织落实，保质保量完成专项治理工作任务。
（二）加大宣传力度，营造良好氛围。要结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，妥善组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，通过悬挂横幅、标语，电子显示屏滚动播放、粘贴宣传海报、发放宣传折页、向社会公布举报方式、公开专项治理内容，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（三）健全完善制度，巩固工作成果。20__年是医保基金监管规范年，要坚持问题导向，注重调查研究，针对此次专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结所在，举一反三，堵塞漏洞。要认真梳理排查基金监管工作短板，研究普遍性、系统性和制度性的问题，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。
（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇3
为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据《__省医疗保障局等7部门关于印发〈__省深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》要求，制定如下实施方案。
一、总体要求
（一）行动目标
广泛宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动基金监管法治化、规范化，加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管专业化、常态化，推进医保基金多部门综合协同监管，提升监管体系和监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行。
（二）基本原则
1、坚持全面覆盖与突出重点并重，预防与查处并重，行业自律和专项治理并重，短期突破与长效机制并重，统一部署、抓好落实。
2、坚持打击震慑和宣传教育相结合，一方面要重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用；一方面要广泛宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，提高定点医药机构、参保人员的法律意识和社会责任意识。
3、坚持医保基金共治共管格局，一要压实医药机构自我管理监督主体责任，规范医药服务行为；深化医保支付方式和医药服务供给侧改革，加强医保对医疗和医药的激励约束。二要借助第三方外力，通过政府购买服务，充分发挥第三方机构作用，提升医保基金智慧监管水平。三要落实工作责任，医保部门履行好牵头作用和主体责任，公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门依法履职尽责，健全部门协同执法工作机制，加强统筹协调，形成工作合力。
二、工作任务
（一）行动时间
20__年5月至20__年5月。
（二）整治对象和范围
专项整治覆盖全县所有定点医药机构，覆盖20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。
（三）重点任务
1、打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）
2、查处一批重点案件。完善医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，完善日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题（县医保局牵头，县公安局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员（县公安局牵头，县司法局、县卫生健康委、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）。
3、曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围（县医保局牵头，县卫生健康委按职责分工负责）。
4、树立一批先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）
5、建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，实施医药机构、医保医师、参保人员信用体系建设试点；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。强化数字赋能，做到“高效率”，完善医保诈骗犯罪预警模型，提升欺诈骗保线索发现能力。建立定点医药机构自查自纠常态工作机制。推进定点医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
三、实施步骤
（一）加强组织领导，做实做细工作准备（20__年6月）。根据全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神，动员部署专项整治行动。成立由县医保局、县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监督管理局等部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（20__年5月）。组织辖区内定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《__省医保基金监管手册》所列问题（包含但不限于所列问题），对20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任（县医保局牵头，县卫生健康委按职责分工负责）
（三）广泛收集线索，开展集中整治（20__年6—8月）。各区县根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。配合省市医保局做好对辖区内定点医疗机构的飞行检查（县医保局牵头，县公安局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
（四）加大打击力度，形成有力震慑（20__年9—12月）。各区县要根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《__省医疗保障局__省公安局关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、税务、药监等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件（县公安局牵头，县卫生健康委、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）。
（五）总结评估，完善机制（20__年5月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制（县医保局牵头，县公安局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面（县卫生健康委牵头，县医保局、县市场监管局按职责分工负责）。引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限。对逾期未整改到位的严肃处理（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
四、工作要求
（一）提高政治站位。各相关部门要切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，聚焦我省“五个一批”重点任务，持续打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势。
（二）强化工作保障。县专项整治行动工作专班，统筹全县专项整治行动，明确责任分工，落实经费保障，确保专项整治行动取得实效。
（三）建立联合机制。持续完善常态化监管工作机制，健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一案多处”。在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向专项整治行动工作专班报告。
（四）压实工作责任。县级专项整治行动工作专班适时对整治落实情况开展督导，对因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，严肃追究相关人员责任。
（五）严肃工作纪律。在监督检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求，不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私；不得接受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。
及时汇总专项整治行动开展情况，每月4日前将《20__年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》，20__年12月22日前将专项整治行动总结报告上报市级部门。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇4
根据《国家医保局公安部国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》医保函〔20__〕224号、《省医疗保障局省公安厅省卫健委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》鄂医保发〔20__〕23号及《__市医保局关于印发〈__市20__年打击诈骗医保基金专项整治行动工作实施方案〉的通知》（__医保监〔20__〕5号）要求，为持续加强医保基金监管，坚决打击和查处医保基金违法违规行为，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，区医保局决定在全区开展打击诈骗医保基金专项整治行动。为确保专项整治行动取得实效，制定工作实施方案如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，提高政治站位，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金的行为，坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持预防与查处并重、坚持行业自律与专项治理并重、坚持短期突破与长效机制并重的原则，进一步强化工作措施，狠抓工作落实，保持高压监管态势，确保医保基金安全高效合理规范使用、提高人民群众医疗保障的获得感。
二、专项整治重点
按照国家统一安排，专项整治行动时间延长至20__年12月31日，以“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，覆盖全区所有定点医药机构涉及2023年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。要聚焦医保基金监管重点领域，下真功，出硬招，重拳出击。一是强化基层医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上；二是聚焦基因检测结果造假行为，通过大数据分析、基因检测机构实地核查等方式，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径；三是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为；四是开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治；五是加强监督检查，防止“核酸检测服务按多人混检进行收费，套用单人单检价格”；六是严查以利用死亡、五保参保人员医保卡，通过办理虚假住院、虚构门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹医疗服务等方式违规享受医保待遇，套取医保基金等问题；七是检查纳入医保基金支付的高值药品、医用耗材使用及管理情况；八是加强对全区定点零售药店的日常监督检查，严厉打击盗刷医保卡、医保卡套现、进销存管理不规范、串换药品、超医保限制用药等违法违规行为。九是开展对2023年以来国家、省、市医保专项检查发现违约、违规、违法问题“回头看”，严查屡查屡犯问题。
三、工作阶段
（一）动员准备阶段（5月25日前）。区医保局联合公安、卫健部门，按照市医疗保障局、公安局、卫生健康委《关于转发<省医疗保障局省公安厅省卫健委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动的通知>的通知》要求，明确打击医疗保障领域“三假”等诈骗医保基金行为专项整治重点，制定专项整治工作方案，全面动员部署，启动专项整治工作。召开区打击欺诈骗保联席会议，细化联合检查实施方案，做到同部署、同推进、同落实，形成合力。统筹推进“四个专项检查”，即打击“三假”诈骗医保基金专项整治；国家、省、市医保专项检查问题“回头看”专项检查；骨科耗材违规使用医保基金专项整治；“死亡人员”违规享受医保待遇专项检查。
（二）自查自纠阶段（5月16日至7月15日）。组织辖区内定点医药机构开展自查整改工作，督促指导定点医药机构高质量、高标准落实自查整改。各定点医药机构要对照重点整治内容逐项自查整改，深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，做到真查、真改。
（三）抽查复查阶段（7月16日至10月底）。对开展自查态度不认真自查效果不明显、以往检查发现问题突出、投诉举报较多的定点医药机构，结合大数据筛查结果，确定抽查复查对象，组织开展现场检查。抽查复查比例区定点医疗机构不低于5%，定点零售药店不低于10%。采取能力评估和自主抽查相结合的方式，将确定的抽查对象中上年度医保支付费用排名前10的定点医药机构作为能力评估检查对象。
（四）督查处置阶段（5月至12月）。对专项整治过程检查发现的违法违规问题，要严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定依法依规作出处理。同时，要认真分析检查中存在的管理环节问题，不断完善管理制度，推进医保依法行政和依法监管工作的落实。
（五）总结“回头看”阶段（11月至12月）。组织对定点医药机构自查及抽查复查发现问题的整改落实情况、加强使用医保基金内部管理等长效机制建立情况组织“回头看”，确保专项整治效果。
四、工作措施
（一）强化多部门协同联动机制。完善医保、卫生健康、公安等部门联合监管机制，及时协调解决检查中的重大问题，强化各部门成果应用，形成围绕医保主体的涉医涉药及相关主体信息无缝对接。充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。加强行刑衔接，及时向公安部门移送案件，并做好移送案件跟进工作。
（二）强化监管核查能力建设。根据市基金监管能力评估工作方案，突出重点，强化基金监管核查能力建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，充实监管力量，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。
（三）落实考核、信息、要情报告机制。根据市局制定的“三假”等欺诈骗保专项整治工作考核评分细则，明确考核指标，量化考核标准，逐条逐项、对标对表的完成考核指标。落实日常监管信息报送机制，严格按要求定期报送日常监督检查、欺诈骗保专项整治、抽查复查、要情报告、典型案例等数据信息，提高新消息报送质量和时效。落实重大重要骗保信息72小时报告制度，不得漏报、瞒报。
（四）压实医药机构主体责任。要强化医药机构的责任意识，落实医保基金使用主体责任。加强两定机构的培训，推动医保基金监管的关口前移。按照市局制定医药机构医保基金监管主体责任履行情况考评办法，组织对医药机构的日常监管工作管理，提升工作质效。
五、工作要求
（一）加强组织领导。区医保局成立“三假”专项整治工作领导小组，由局长任组长，分管副局长任副组长，各科室、中心中心主要负责人为成员，领导小组在局医保科下设办公室，负责基金监管日常工作。要明确职责分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。
（二）明确责任分工。按照分级管理原则，区内2家门重症（慢）病药店由市医保局负责检查，区内其他定点医药机构由区医保局负责检查。加强对经办机构的统筹和管理，组织开展好两定机构的专项整治工作。
（三）强化监管工作保障。要加强行政执法规范化建设，严格落实《__市医疗保障局行政执法事项清单（2023年版）》等28个非规范性文件，以及行政处罚案件办理程序规定、医保行政处罚自由裁量权细化标准、医疗保险稽核办法、医保行政检查程序规定等4个规范性文件，并建立完善相关工作制度和流程。强化执法力量保障，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，建立常态化合作机制。增强基金监管核查能力建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。
（四）强化纪律保障。严明政治纪律，坚持廉洁自律，依法依规开展医保基金监管工作，坚决杜绝任何形式、任意环节的贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、内外勾结等行为。严肃基金监管责任追究倒查机制，对工作推动不力，年度任务落实不到位的，进行约谈和通报。对涉嫌失职、渎职人员将依法依规严肃追责，全力营造风清气正的基金监管环境。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇5
为贯彻落实党中央、国务院决策部署及自治区党委、政府和梧州市党委、政府有关工作要求，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，进一步做好我县医疗保障基金监管工作，根据《自治区医保局自治区公安厅自治区卫生健康委关于开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（桂医保发〔20__〕14号）及《梧州市医保局梧州市公安局梧州市卫生健康委关于开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（梧医保发〔20__〕13号）要求，县医保局、公安局、卫生健康局将集合各有关部门的力量组成检查组参与梧州市统一组织的县（市）之间交叉开展打击欺诈骗保专项整治行动，具体方案如下。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2023〕20号）和《自治区党委自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2023〕18号）要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管体制机制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
二、工作重点
坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，对全县所有定点医药机构，以及2023年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行全覆盖检查，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定（附件1），开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。
三、工作步骤
（一）研究制定方案。县医保局、公安局、卫生健康局根据全市统一的专项整治行动工作方案，结合地方实际，制定专项整治行动实施方案，于7月30日前实施方案分别报市医保局、市公安局、市卫生健康委备案。
（二）全面覆盖检查。由市医保局、公安局、卫生健康委整合各方资源，通过各县（市）有关部门交叉检查、购买第三方服务或邀请财政、审计、市场监管等部门参与检查工作，实现对我县所有定点医药机构现场检查以及2023年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用检查全覆盖。对检查中发现的涉嫌违法犯罪行为及时移送司法机关处理，公安部门对移送的案件线索及时组织查处工作，对未达立案条件的案件线索，及时移交有关行政机关进一步处理。
1、由县医保局集合各有关部门的力量组成检查组开展县（市）之间交叉检查；（县医保局、卫生健康局负责）
2、在全覆盖检查和各县（市）交叉检查中发现的严重违规问题按有关程序移交公安部门处理。（县医保局、公安局负责）
（三）聚焦“三假”整治。县医保局、公安局、卫生健康局重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，以二级及以下医疗机构、民营医疗机构为重点，充分利用疑点数据筛查、投诉举报线索等手段，通过日常监督检查、抽查复查、交叉检查、飞行检查、联合检查等多种形式，全面开展打击欺诈骗保专项整治行动，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。
1、开展全覆盖检查工作同时，重点检查二级及以下医疗机构、民营医疗机构“三假”行为，发现涉嫌违法犯罪行为线索及时移交公安部门处理；
2、每月1日前把20__年1月1日至上月底的“三假”整治情况通过填写《20__年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送到市医保局；（县医保局负责）。
（四）加强宣传教育。在对定点医药机构进行现场检查的同时，对相关人员开展医疗保障基金监管政策宣讲，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定，持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，形成打击欺诈骗保行为的压倒性态势。
1、举办2期医保政策宣讲培训班；（县医保局负责）
2、要求全县定点医药机构开展医保政策全员培训（县医保局、卫生健康局负责）
3、现场检查现场政策宣讲。（县医保局、公安局、卫生健康局负责）
（五）开展监督检查。我县将开展打击欺诈骗保专项整治行动进展、疑点数据筛查结果、群众投诉举报线索等情况报市医保局，针对疑点数据及群众投诉举报线索及时组成联合监督检查组开展现场监督检查。
对疑点数据及群众投诉举报线索及时组成联合监督检查组开展现场监督检查。（县医保局、公安局、卫生健康局）
（六）做好总结工作。及时汇总打击欺诈骗保专项整治行动开展情况，认真总结专项整治行动中的好经验和好做法，于每月1日之前把20__年1月1日至上月底的检查情况通过填写《20__年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）分别报送市医保局、公安局、卫生健康委，20__年12月20日前将专项整治行动总结、相关典型案例分别报送至市医保局、公安局、卫生健康委。
四、任务分工
作为打击欺诈骗保专项整治行动的牵头单位，医保、公安、卫生健康部门要加强部门联动，并结合实际联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。
（一）查处一批大案要案。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
五、组织领导
为切实加强开展我县20__年打击欺诈骗保专项整治行动的组织领导，确保专项整治行动取得实效，经研究，成立__县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组和领导小组办公室。
组长：__、__县医保局局长
副组长：__、__县医保局党组成员、副局长
__、__县公安局党委委员、副局长
__、__县卫生健康局副局长
组员：__县医保局、__县医保中心、__县公安局刑侦大队、__县卫生健康局医政医管股相关人员
__县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室设在县医保局综合管理股，负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项整治行动的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。
六、工作要求
县医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。
（一）加强组织领导，强化责任落实。县医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）建立考核机制，推进督查工作。县医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。县医保局、公安局、卫生健康局将采取“四不两直”等形式对整治落实情况开展督促检查。
（三）坚持问题导向，完善法治保障。要坚持问题导向，树立法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。
（四）强化支持保障，提升监查能力。要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，创新监督检查方式，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。
（五）加大宣传力度，强化社会监督。各部门要切实将学习、贯彻、落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为20__年医保基金监管工作的主线，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
联系人：
__县医保局综合管理股__，联系电话：__，电子邮箱：__；
__县公安局刑侦大支队__，联系电话：__，电子邮箱：__；
__县卫生健康局医政医管股__，联系电话：__，电子邮箱：__。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇6
为进一步贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，整治和规范医疗保障秩序，净化医保基金使用环境，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医保基金安全高效、合理规范使用，根据市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委《关于做好20__年全省打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》（武医保发〔20__〕45号）要求，结合我县实际，制定20__年__县打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案。
一、工作目标
县医保、公安、卫生健康等部门要坚持短期突破与长效机制并重、行业自律与专项治理并重的原则，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为，结合前期国家医保局安排部署的定点医疗机构专项治理“回头看”、结合全年基金监管重点工作，分类施治，重拳出击，集中力量在全县范围内开展专项整治，迅速形成打击欺诈骗保的压倒性态势。同时，要建立信息共享机制，加强部门间数据共享、筛查、比对和分析。建立日常联络机制，实现要情互通，强化欺诈骗保案件查处沟通协作，充分发挥各部门专业优势和部门联合优势。建立问题线索双向移送机制，加强欺诈骗保案件“行刑衔接”，确保案件定性准确，应送尽送。通过查处一批大案要案，曝光一批典型案例，形成有力震慑氛围；通过树立一批先进典型，推进定点医药机构自觉履行行业自律公约。
二、整治范围及时间
（一）整治范围：全县各级医保定点医药机构。
（二）整治时间：20__年5—12月
三、整治重点及内容
充分运用日常全覆盖监管检查结果和投诉举报线索，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、整治步骤
（一）动员部署阶段（5月15日前）
县医保、公安、卫健部门要加强沟通协商，及时建立部门间案件线索移送及“行刑衔接”机制，围绕整治重点，结合工作实际制定专项整治实施方案，明确工作目标、方向、范围及定点医药机构自查自纠问题清单，并召开动员部署会议，传达专项整治行动及自查自纠工作要求，确保专项整治工作保质保量按期完成。
（二）自查自纠阶段（5月15日-6月30日）
县医保部门要针对整治重点，组织辖区内各定点医药机构就2023年1月1日至20__年4月30日医保基金使用情况全面开展自查自纠。要统筹经办力量，结合经办机构现场稽核目标任务及时开展现场督导，督促定点医药机构查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。要明确自查自纠工作时间节点，督促定点医药机构及时向医保部门报送自查自纠工作报告和问题台账（附件2），并主动退回相关违规资金，同时要及时汇总上报定点医药机构自查自纠情况（附件3）。
（三）督导检查阶段（7月1日-10月31日）
县医保、公安、卫生健康部门要紧盯整治重点，组织专门力量，充分发挥部门优势，采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式，对定点医药机构开展专项检查，确保专项整治全覆盖。现场检查时要重点对国家及省级飞行检查、日常检查、病历审查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行抽查复查、逐一评估整改成效；对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的定点医药机构，要严肃追责问责、从严处理；对检查过程中新发现的普遍性和多发性问题，要举一反三，迅速组织辖区内同类机构开展全面排查，进一步扩大检查成效，形成即查即改的联动效应。县医保局、公安局、卫健局将适时对投诉举报案件办理及专项整治落实情况开展重点督查，督查结果列入医保重点工作通报内容，通报抄报县委、县政府。
（四）成果巩固阶段（11月1日-12月31日）
县医保、公安、卫健部门要对辖区内定点医药机构“三假”问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构要从严从重处理，向社会曝光。
五、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。县医保、公安、卫健部门要切实提高政治站位，统一思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义。成立__县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（名单见附件3），主要负责同志要亲自抓，分管负责同志直接负责，健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治工作，确保工作取得实效。对于因工作不到位、不落实而出现重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）强化协同配合，发挥部门优势。县医保、公安、卫健部门是本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，强化协同配合，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势。
县医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作；对涉及医疗服务行为违法违规问题线索及时移送卫生健康部门予以查处。
县公安部门负责依法查处各类欺诈骗保犯罪行为，对医保部门移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，协助医疗保障部门办理案情复杂、疑难或性质难以认定的案件；对受理的涉及医疗保障领域投诉举报的案件线索及时移送或将处理结果通报同级医疗保障部门。
县卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；对涉及医疗保障领域投诉举报的案件线索及时移送医疗保障部门予以查处。
（三）完善法制保障，提升监管能力。县医保局要坚持问题导向、法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。要明确工作思路，积极争取党委政府支持，在设立执法专职机构、人员队伍和资金等方面给予保障。要不断强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构、会计师事务所等第三方机构优势，协助开展监督检查，提升基金监督检查能力。
（四）加大宣传力度，强化社会监督。要切实落实20__年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各级举报投诉渠道，主动向社会征集欺诈骗保问题举报线索，运用好举报奖励办法，鼓励内部举报，对查实的投诉举报案件线索，依法依规重奖快奖，鼓励动员社会各界参与监督，形成监督合力。
（五）上报相关材料及时间：
1、5月15日前将实施方案报市医保局备案；
2、6月20日前报送各部门间线索移送和“行刑衔接”工作机制的建立情况；
3、6月30日前汇总上报定点医药机构自查自纠情况（附件3）；
4、每季度填报《20__年打击欺诈骗专项整治行动情况统计表》（附件4）；
5、梳理总结好的工作经验和整治成效，于12月10日前报送专项整治行动总结报告。
__县医疗保障局联系人：__
电话：__
邮箱：__
__县公安局联系人：__
电话：__
邮箱：__
__县卫生健康委员会联系人：__
电话：__
邮箱：__
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇7
为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据国家和省市医保、公安、卫健等部门关于深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作部署精神，为规范医保基金使用，加强医保基金监管，坚决维护医保基金安全，特制定本工作方案。
一、工作目标
加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，通过集中整治，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，推进医保基金全过程综合协调监管、合理规范使用、平稳可持续运行，有效防范化解我县参保人员在使用医保基金过程中存在的突出问题，建立切实有效的长效监管机制，坚决守牢医保基金红线，切实提升人民群众的获得感。
二、工作任务
（一）打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。
（二）查处一批重点案件。建立医保、公安、卫健、退役军人事务等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。强化制度刚性，充分发挥医保、卫健等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。
（三）曝光一批典型案件。定期开展专项整治形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光参保人欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（四）树立一批先进典型。开展行业自律示范建设，组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
（五）建立完善长效机制。推进医保信用体系建设，开展医保信用体系建设行动，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高合规使用医保基金的法治意识；强化监测预警，深化大数据挖掘和智能审核等手段，及时发现欺诈骗保行为；完善举报奖励办法，畅通举报途径，激发市民举报积极性；建立医药机构自查自纠常态工作机制，着力提升医药机构对参保人员的规范诊疗意识；推进医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
三、工作步骤
（一）加强组织领导，做实做细工作准备（2023年11月）。成立专项整治行动工作专班（见附件），负责协调组织各成员单位开展相关工作。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，提升专项整治效率。召开全县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作会议，动员部署专项整治行动。
（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（2023年12月—2023年1月）。医保、卫健部门组织定点医药机构，对2023年1月1日以来，对纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。医保、退役军人事务部门要动员相关管理对象对使用医保基金行为进行自查自纠，督促他们强化自我管理监督，落实规范使用医保基金主体责任
（三）广泛收集线索，开展集中整治（2023年2—5月）。根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构和参保人员自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，医保、公安、卫健等部门，对全县定点医疗机构组织开展联合检查。根据检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的依法移送公安部门，涉嫌违纪的移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、药监等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。
（四）总结评估，完善机制（2023年6月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。卫健部门要负责完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。医保部门要引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限，对逾期未整改到位的严肃处理。各乡镇要加强对参保人员的宣传教育工作，提高他们遵守法纪意识。
四、责任分工
县医保局：牵头制定专项整治行动方案，落实专项整治行动动员会议筹备工作，组织协调专项行动日常工作。协助卫健、退役军人事务部门召开医保基金专项整治行动动员会。引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改。收集、整理自查自纠结果及举报线索，对专项整治行动中发现参保人员欺诈骗取医保基金行为的依法依规予以处理。完成领导小组交办的其他工作。
县退役军人事务局：协助医保局开展数据调查梳理工作，宣传教育引导相关参保人员遵守法纪，合法使用医保基金，实时关注参保人员舆情动态，及时做好他们思想稳定工作。完成领导小组交办的其他工作。
县公安局：加强对医保等部门移交的案件线索，充分发挥公安机关侦查手段，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。完成领导小组交办的其他工作。
县卫健局：召开深入开展医保基金专项整治行动动员会，部署医务人员开展自查自纠，进一步完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。对违反诊疗规范，导致参保人员违反使用医保基金的医务人员，按照相关规定予以处理。完成领导小组交办的其他工作。
县市监局：督促药店强化自我管理监督，规范药品购销行为，对违反购销规定的药店，按照相关规定予以处理。完成领导小组交办的其他工作。
县信访局：在专项整治过程中，对参保人员的上访、信访，要做好解释工作，督促乡镇、相关机关部门做好息访工作，做好与上级信访部门的沟通工作。完成领导小组交办的其他工作。
各乡镇：加强宣传工作，引导群众遵守法纪，合法使用医保基金。在专项整治过程中，对参保人员的上访、信访，要做好解释、息访工作。开展调查摸底，及时发现并提供参保人员违法使用医保基金线索。
五、工作要求
（一）提高政治站位。医保基金安全是事关人民群众切身利益的重大政治任务。各乡镇、各相关部门要切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。
（二）重视氛围营造。在专项整治中，要结合典型案例、曝光案例，加强对医保法律法规政策的宣传工作，警醒违法使用医保基金的参保人员和医务人员，提高他们知法守法意识，营造良好的社会氛围。
（三）要讲究工作方法。各乡镇、各有关部门在推进整治过程中，要始终着眼维稳大局，注意工作方式方法，及时掌握工作对象动态、舆情情况，确保把整治过程中可能出现的问题遏制在萌芽状态。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇8
根据《__市医疗保障局__市公安局__市卫生健康委员会<关于印发关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案>的通知》（__医保发〔20__〕15号），结合__县委第六巡视组对县医疗保障局巡察反馈问题整改和市医疗保障局20__年医疗保障基金监管工作相关部署，并结合工作实际，制度本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于巡视工作的重要讲话精神，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。
二、整治时间与范围
（一）整治时间：20__年4月-12月。
（二）整治范围：全县各医保定点医药机构。
三、整治内容
（一）定点医疗机构整治重点
1、通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为；
2、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
3、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
4、虚构医药服务项目；
5、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
6、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）定点连锁医药公司、零售药店、门诊刷卡机构整治重点
1、诱导、协助他人冒名或者虛假购药，提供虛假证明材料或者串通他人虚开费用单据；
2、虚构医药服务项目；
3、特门特药药店串换药品；
4、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
5、组织参保人员集中套刷医保卡套现行为；
6、组织或诱导参保人员套刷医保卡购买生活用品行为；
7、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
8、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、整治步骤
（一）自查自纠阶段（4月13日前）
针对整治重点，各医保定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2023年6月1日至20__年3月31日期间，对履行医保服务协议、执行医保政策以及是否存在骗取套取医保基金等情况进行自查自纠，4月13日前向县医疗保障局报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件1）纸质版和电子版，并将违规金额主动退回医保基金账户。定点医药机构在规定时间前主动、及时清退违约违规资金的，经研究后可从轻处理；不主动退还的，经监督检查发现存在违约违规行为的，一律从严处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。
各定点医药机构要根据自查自纠情况，迅速制定整改方案，确保4月15日前整改到位。
（二）督导检查阶段（12月底前）
县医保、公安、卫生健康部门结合工作实际，制定专项整治督导检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。
（三）配合省、市级督导检查（4-6月）
1、配合省、市飞行检查（4-5月）
省、市将组建医保、公安、卫生健康等相关部门联合检查队伍，根据各地医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，抽查部分定点医药机构。县医疗保障局将配合省、市督导检查，检查过程邀请媒体参与，加大媒体曝光力度。相关工作安排再行通知。
2、集中处理阶段（5月）
按照属地管理原则，县医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作。于5月28日前，汇总本地后续处理情况，以书面形式向市医疗保障局报送查处结果。
3、线索移交纪检监察阶段（6月底前）
县医疗保障局严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔20__〕13号），在规定时间内向纪检监察部门移交相关线索。
五、工作要求
（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。专项整治行动接受县委第六巡察组、驻县医保局纪检监察组全程监督。
组长：县医疗保障局局长__、
副组长：县卫生健康局副局长__、
县医疗保障局副局长__、
县公安局副局长__、
成员：县医保事务中心主任__、
县医疗保障局相关股室负责人
县公安局相关股室负责人
县卫生健康局相关股室负责人
领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。
（二）确保工作实效。医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。
（三）注重机制建设。要以落实巡察问题整改为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。
（四）强化社会监督。要切实落实20__年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
联系人：
县医疗保障局__、电话：__、
邮箱：__、
县公安局__、电话：__、
县卫生健康局__、电话：__、
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇9
为贯彻落实党中央、国务院和各级党委、政府关于加强医保基金监管的要求，巩固医保基金监管的高压态势，维护医保基金安全，按照临沂市医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局转发的《关于印发山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》要求，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动，现制定实施方案如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实中央经济工作会议、国务院医疗保障工作座谈会、全国医疗保障工作会议和全国医疗保障基金监管会议精神要求，将确保基金安全作为当前首要任务，坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，加强医保基金监管，加大打击欺诈骗保工作力度，切实解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
二、目标任务
通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作活动，进一步提高医疗保障监管水平，建立科学诚信的医疗保障体系，切实维护基金安全和参保人员的医疗保障权益。专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、重点监控三个“全覆盖”。一是对定点医药机构检查全覆盖。对全县辖区内118家其中医疗机构37家、定点零售药店81家定点医药机构违法违规违约行为，实现现场检查全覆盖，并形成工作台账，记录建档。二是举报线索复查全覆盖。针对社会举报、参保人员反映、12345热线、各级移交的线索、交叉检查发现的问题，逐一复查，建立案件查办台账，限时办结。三是重点监控全覆盖。对住院直报、转外报销、门诊直报等作为核查重点，提高审核质量，严格把关，定点医药机构申报费用初审全覆盖。今后要建立完善智能监控规则和设施，细化事前预警、事中监控指标，拓展监控功能，扩大监控范围，提高监控质量。
三、治理重点
按照违法违规违约行为的类别、性质，进一步区分重点监管对象，分类施策，精确打击。
（一）县内二级以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等行为。
（二）基层医疗机构。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（三）社会办医疗机构。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（四）定点零售药店。重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
（五）参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
（六）医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
四、方法步骤
（一）宣传发动阶段（20__年4月）。一是组织宣传动员活动。成立领导小组，制定专项行动检查标准，启动“打击欺诈骗保，确保基金安全”集中宣传月活动。召开定点医药机构会议，组织各定点医药机构采取多种形式，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定。通过广播电视报纸、微信公众号、政府网站、经办大厅、宣传栏等多种渠道宣传医保政策、曝光违规典型案例，形成强大舆论攻势，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。二是畅通举报投诉渠道。向社会公布举报投诉电话、建立__医疗保障微信网页、电子邮箱、手机APP等举报渠道，方便举报人举报。三是落实举报奖励制度。严格贯彻执行山东省医保局、省财政厅联合下发的《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》规定，落实奖励资金、明确奖励标准、细化发放流程，确保举报奖励及时兑现，激发群众参与热情。
（二）组织自查整改阶段（20__年5月）。要求各医药机构对近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违规违约行为，深刻剖析原因，提出整改措施，并于5月底前形成自查整改报告并签署《维护基金安全承诺书》一并报县医保局。对通过自查发现欺诈骗取医保金的行为并主动退回的定点医药机构，根据情节可以从轻、减轻或者免予处理。
（三）全面检查阶段（20__年6月至8月）。在各定点医药机构自查的基础上，县医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局五部门将组成联合检查组，采取约谈函询、突击检查、专家审查等方式，着重核对参保人员人证是否相符、诊治用药是否适用诊断病症、药品耗材进销存是否账实相符、财务收费与个人应缴是否一致等，将医保基金支付全部纳入审核范围。对定点医药机构违反承诺，自查不彻底、不到位，存在欺诈骗保行为的，要从严从重或顶格处理。
（四）抽查复查阶段（20__年9月至10月）。采取集中检查、联合检查、交叉检查和突击暗访等手段，加大统筹协调和督促检查力度，对各定点医药机构进行抽查、复查。
（五）总结通报阶段（20__年11月）。对机构自查、组织全面检查、复查的情况，形成总结报告上报。对检查中发现的问题及处理决定，予以全县通报。对整个行动中发现查处的问题要全面总结，认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，进一步完善管理措施，以堵塞漏洞，从源头治理。
五、保障措施和要求
（一）加强领导，精心组织。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，是提高医疗保障监管水平，建立科学诚信的医疗保障体系，切实维护基金安全和参保人员的医疗保障权益的重要举措。县里专门成立了分管县长任组长，医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局等部门负责人任成员的领导下组，以加强对打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的领导。医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局五部门今后要加强协调沟通，积极推动建立健全医保基金监管协调机制，部门配套联动，形成监管合力，发挥联合惩戒的威慑力。
（二）强化协议管理。进一步完善定点管理协议内容，细化各类违约行为处置条款，增强协议管理的可操作性。对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不得再与其签订协议。今后要扩充医保协议内容，将药师医师纳入协议管理，进一步细化财务、药品耗材价格、参保人员收费等管理指标，规范医疗行为。
（三）强化智能监控。依托目前运行的“金保”系统平台，做好各类诊疗行为的网上审核、复核，实现对医疗费用、药品耗材、医疗行为的网上监控，提升事前和事中预警水平。
（四）强化行政执法。国家正在对《医保基金使用监管条例（征求意见稿）》面向社会征求意见，待正式颁布出台实施后，及时建立医保基金行政执法的立案、调查、处理、归档等标准化办案体系，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核、集体审议等工作制度，严格执法程序，规范执法行为。对蓄意骗保违法行为，要严格按照相关法律法规的规定进行处罚，提高违法办案查办实效。
（五）强化信用管理。今后要适时建立由医保部门、卫健部门、社会评估机构、群众代表和专家参与的医药机构质量监管和评价体系，完善医保信用信息的采集、评价、共享和运用制度，对定点医药机构根据评价结果实行信用档案管理并向社会公布；鼓励并促进医药机构、医师药师等成立行业协会并制定自律公约，促进自我规范和自我约束；适时推行对医疗机构执业医师、定点零售药店执业药师实行信用等级管理制度，通过对执业医师、执业药师的检查、考核，建立信用档案，并实行分级管理，信用档案情况每年通报其所在单位并建议作为评先树优、职称晋升、绩效考核等工作的参考依据。
（六）强化联合执法。进一步建立由县医保部门牵头，卫健、公安、财政、市场监管等部门参加的医保基金监管执法协调推进机制，按照部门职责，加强协作配合，定期组织开展联合执法检查，严肃查处欺诈骗保、医师药师资格证书挂靠等违法机构和个人；涉嫌犯罪的，移交司法部门依法追究法律责任。
（七）加强督导，强化问责。医保、卫健、公安、财政、市场监管等部门要严肃工作纪律，积极配合国家、省、市各级的“飞行检查”，并跟上做好检查后续的查处工作。对工作落后和案件查办不力的，给予通报批评；涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。
打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施 篇10
为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《__省医疗保障局__省公安厅__省卫生健康委员会关于印发<__省20__年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（__医保发〔20__〕7号）的文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。
一、总体要求
认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路，聚焦易发多发欺诈骗保行为，加强政策引导和部门联动，打响联合专项整治阻击战，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”以下简称三假”等欺诈骗保行为，开展打击欺诈骗保专项整治行动，覆盖全县所有定点医药机构，以及20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，进一步加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《__省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法试行》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。各定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
三、组织领导
本次专项行动医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位应结合实际联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。为加强对专项治理工作的组织领导，成立县专项治理领导小组，由县医保局局长陈群同志任组长，县公安局副政委汪进进同志、县卫生健康委员会副主任科员危向群任副组长，办公室设在县医保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，万浩同志任办公室主任。专项行动成员单位职责分工如下：
医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；
公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；
卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。
四、时间安排
按照省市统一部署，此次专项整治行动时限为20__年4月至20__年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段
（一）动员部署阶段20__年4月底前，召开全县医保基金监管专题工作会，传达学习贯彻全国医保基金监管专题工作电视电话会议精神，部署开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定《__县20__年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，明确全县专项整治的目标任务和工作要求。
（二）具体实施阶段20__年4月至11月底前。各部门结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查日常稽核等工作，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索，让欺诈骗保行为无处遁形。用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合运用司法、行政、协议等手段，加强综合监管、联合执法，依法依规严厉查处各类骗保、套保行为，并及时曝光，同时，要坚持示范引领，积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况，向省医疗保障局基金监管处报送、曝光。
（三）总结巩固阶段20__年12月底前，及时梳理总结专项整治进展情况，注重总结提炼工作中的经验做法，在此基础上建立健全医保基金监管长效机制，切实巩固整治工作成果。
五、工作要求
（一）统一思想，提高认识。提高政治站位，高度重视本次打击欺诈骗保专项整治行动，认真贯彻本次行动的治理方案。及时抽调人员，为本次行动提供保障，协调解决工作中遇到的困难和问题，确保专项治理各项工作任务顺利完成。
（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，动员各方力量，组成多部门联合稽查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件，各成员单位要积极配合，指定专人参加专项整治行动。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保专项整治行动小组合力。
（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照方案要求，采取有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从快从重查处，检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）强化宣传，营造氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规，不断强化定点医疗机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与保障医保基金安全。
结尾：非常感谢大家阅读《打击欺诈骗保专项整治行动方案及措施(通用10篇)》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注作文录「Zwlu.Com」，一起成长！
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